Hazardous Waste Form

PLEASE COMPLETE THIS FORM IN ENGLISH 针灸执业人员诊所危险废弃物反馈表（非医疗类）（如果您需要医疗废弃物处理服务请发送电邮到admin@aac-org.uk索要相关表格）请使用英语填写回答所有问题

Your Company Name 公司名称

Clinic address 诊所地址

Post Code 邮编

Site Contact Name and Details (This should be a person who is based at the premises concerned) – 该场所联系人姓名及联系方式（此为日常在该相关场所工作的人员姓名及联系方式）

Title 称呼

First Name 名字

Last Name 姓氏

Phone 电话

Email 电邮

If you require sharps boxes collecting please List the size and quantity of each type 请列出需要被取走的废针筒 :

What days and times are you open for deliveries 您什么日期和时间开门送货 :

1L Bin - qty 1升废针筒-所需数量 :

2.5L Bin - qty 2.5升废针筒-所需数量 :

5L Bin - qty 5升废针筒-所需数量 :

7L Bin - qty 7升废针筒-所需数量：

11L Bin - qty 11升废针筒-所需数量 :

Orange bags - qty 橘色诊所废弃物袋–所需数量 :

Type of Business 业务类型 :

(please tick to confirm) and go to Customer Declaration （请打勾确认）并转到客户声明部分
I confirm all the waste collected is from a non-medical activity and therefore non-hazardous, consignment Notes don’t apply. (Please note Cytotoxic/static & Dental waste is always hazardous and you require a different form) 我确认收集的所有废物均来自非医疗保健活动，因此无危险，因此危险废弃物转运单不适用。（请注意细胞毒性/细胞抑制性和牙科废弃物都是危险废弃物）

*What is your AAC Association Membership Number (must be completed) 您的AAC协会会员编号是多少(必须填写）: *

Name 姓名 : *

Date 日期 : *

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